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フリガナ
保護者氏名
(Parent's
name)
※必須
フリガナ
住所
(Address)
郵便番号
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
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福島県
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栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
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番地
自宅電話番号
(Home phone)
（半角英数）
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(Cell phone)
（半角英数）
メール
(E-mail)
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確認用
生年月日
(Birth Date)
（yyyy/mm/dd)
年齢(Age)
学校・幼稚園・保
育園名
(Name of School)
学年
（Grade)
英語歴はあります
か？
(Have you ever
learned English
before?)
(どちらかにチェ
ック）
YES
NO
YESの場合、どこ
で習いましたか？
(If YES, please
write the name of
school/place)
誰かからの
紹介ですか？
(Are you being
introduced?)
(どちらかに
チェック）
YES
NO
YESの場合、
誰の紹介ですか？
(If YES, by who?)
体験レッスン
希望日
(Trial Lesson
Date)
（yyyy/mm/dd)
授業開始希望日
(Lesson Start
Date)
（yyyy/mm/dd)
希望教室名
(School)
下田原教室(Shimotawara)
御幸ヶ原教室(Miyukigahara)
ゆいの杜教室(Yuinomori)
鶴田教室(Tsuruta)
その他(other)
希望曜日と時間
(Lesson day & time in order of preference)
第１希望日(day)
月曜日(Mon.)
火曜日(Tue.)
水曜日(Wed.)
木曜日(Thu.)
金曜日(Fri.)
土曜日(Sat.)
日曜日(Sun.)
第１希望時間帯
(time)
第2希望日(day)
月曜日(Mon.)
火曜日(Tue.)
水曜日(Wed.)
木曜日(Thu.)
金曜日(Fri.)
土曜日(Sat.)
日曜日(Sun.)
第2希望時間帯
(time)
第3希望日(day)
月曜日(Mon.)
火曜日(Tue.)
水曜日(Wed.)
木曜日(Thu.)
金曜日(Fri.)
土曜日(Sat.)
日曜日(Sun.)
第3希望時間帯
(time)
アレルギーの有無
(Do you have any
allergies ?)
ご要望や備考
(Comments)
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